在医疗损害责任纠纷案件中，患者的死亡往往是医患纠纷爆发的最激烈的诱因，也是导致案件赔偿数额较高的因素，调解失败引发诉讼的概率也较高。2019年至2023年近五年的公开判例显示涉急性心肌梗死判例为1836件，患者死亡案例为1709件，涉急性心肌梗死的案件中，患者死亡案例比例高达93%，如此高比例的死亡案例足够引起司法界的重视，其中急性ST段抬高型心肌梗死是冠心病的严重类型，为致死、致残的主要原因，同时也因其发病急、病程快、死亡率高的特点，当患方的亲人遭遇不幸时，其亲属往往把原因归属于病人自身体质和病情的迅速发展，而忽略了医方的过错和违反诊疗规范的行为。医疗损害纠纷案件保护的最高法益是人的生命，治疗急性ST段抬高型心肌梗死是医患争分夺秒跟死亡赛跑的过程，这段“赛程”不允许任何一方的懈怠，特别是医方。诉讼都是发生于这段“赛程”的结束，法律救济具有滞后性，不能挽回逝去的生命，但是没有法律人的参与如何让“过错”得以纠正？如何让心灵得以宽慰？诊疗规范是医学与法学深度结合的产物，急性ST段抬高型心肌梗死患者索赔成功的关键，就是诊疗规范。

笔者使用阿尔法法律智能系统，通过关键词“急性ST段抬高型心肌梗死”检索医疗服务合同纠纷案件和医疗损害责任纠纷案件，最终得到104个案件结果。本文通过对该104个公开判例的分析，从患方的角度归纳出急性ST段抬高型心肌梗死医疗损害索赔要点及路径，为办理相关案件提供参考。

（一）识别急性ST段抬高型心肌梗死

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。从心电图上分型可以分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），急性ST段抬高型心肌梗死是冠心病的严重类型，是心脏病致死致残的主要原因，近年发病率明显升高，发病年龄有年轻化趋势。它在心电图中显示ST段有明显的抬高，症状有缺血性胸痛，持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变。因此，识别该病情的要点就是“心电图”和“血清心肌坏死标记物”（通常为肌钙蛋白）。当病历中的相关资料显示该两项内容有明显升高时，基本可以判断患者属于ST段抬高型心肌梗死，这一项识别工作在索赔过程中非常关键，这决定了索赔者应当依据哪些诊疗规范和医学领域的原则和方法。

（二）识别诊疗过错

锁定了病情后，下一步的任务就是通过病历筛查整个诊疗过程是否符合诊疗规范及医疗原则。一个通常情况下完整的急性ST段抬高型心肌梗死病历中应当包括：门（急）诊病历、住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录等26项内容。这些病历资料就是识别诊疗过错的核心关键证据，下面我们从急性ST段抬高型心肌梗死医方过错多发环节，以病例为依据进行过错识别。

1.入院记录识别初始诊断过错。STEMI常伴有恶心、呕吐等症状[1]，极易让医方误认为是胃痛、腹痛，进而进入消化科治疗。在公开案例中存在大量初诊为“胃炎”、“胃溃疡”、“胆囊炎”等的STEMI患者，这些初诊存在错误的事实，会导致法院认定医方存在未作出诊断，未及时针对性治疗的过错。

2.病程记录识别诊疗迟延过错。病程记录记载了患者住院后接受治疗的科室、病情发展的状态及准确时间、检查的项目及时间、医方的诊断结论、诊疗计划等详细信息。病程记录反映了患者的病情发展状态和医生对患者病情的认识及相应的准确时间，可以以此分析出医方是否及时准确地识别出了病情，并采取了合理的检查及治疗措施。例如有些案例中患者住院两天了还在消化内科接受非STEMI治疗，这显然是医方未作出正确诊断结论和迟延治疗的过错。

3.特殊检查同意书识别检查必要性和程序合规性。筛查病历中是否有患者非必要的特殊检查，如果有是否因误诊造成，是否导致了STEMI治疗的迟延，是否按诊疗规范实施检查？还是在消化内科治疗的案例，在疑似消化系统疾病，未确诊STEMI的情形下，胃镜检查是必要的。但是在STEMI治疗争分夺秒的紧迫情形下，实施这些非必要的特殊检查势必会延误治疗，错过治疗时机。所以，及时识别病情，排除消化科疾病是有效救治的关键，而且相关检查规范都设置了排查STEMI的路径。例如《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识意见》规定，胃镜检查等内镜检查都要求了解患者的心脏病病史，而且3个月内曾发生心肌梗死的患者应避免镇静和麻醉下消化内镜操作。如果医方未按规范操作，未核实心脏病史就采取了内镜检查，可能无法排查STEMI，会迟延确诊时间、迟延治疗措施，导致患者病情加重，这就构成了诊疗过错。

4.辅助检查报告单识别诊断过错。根据《急性ST段抬高心肌梗死临床路径》STEMI的诊断依据为急性心肌缺血、心电图改变等临床指标，这些指标都是通过辅助检查来体现的，比如血清检验报告单和心电图等。血清检验报告单中如发现血浆利钠肽和肌钙蛋白指标升高就是STEMI的表现，再如果心电图中如标记多个导联ST段抬高，就可以初步判断为STEMI。如果某个时间节点病例中同时存在了以上检查结果，但医方没有作出STEMI的判断或进一步会诊，那么可以识别出医方在诊断方面存在过错。

5.医嘱单是对诊疗过程的印证。医嘱单是医方对患者疾病进行诊断治疗的完整记录，每项医疗行为都有以医方的医嘱为内容由医生签字方能实施，并记载了执行时间。医嘱的内容与病历中的材料可以相互印证确定，医方是否实施，以及实施时间，进而判断是否迟延，所以医嘱单在识别过程中有着重要的印证作用。

此外，麻醉记录、手术记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、会诊记录等病历材料均能反映医方是否存在病历管理不规范、治疗手段失当、未尽到高度审慎注意义务等过错。

医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，由于医疗机构和患方所处地位的不平等、患方对专业医学知识不了解，患方对医方的过错往往难以取证，为减轻患方的举证责任，《民法典》第1222条对医方的举证责任规定了医疗损害责任纠纷中推定医疗机构存在过错的三种情形，在此情形下，如果医方不能举证证明其存在《民法典》第1224条规定的免责事由，则推定医方存在过错。

104个公开判例中，有7例为推定过错，占比6.7%，过错参与度的跨度从30%到90%，其中5个案例的过错参与度集中在30%至40%，另外2个案例的过错参与度分别为70%和90%。通过对这两例参与度最高的判例[2]进行分析发现，这两例的共同特点是病历缺失和违规修改，具有严重的违反《病历书写基本规范》的行为。因此，筛查医方在病历书写、修改、保存、管理方面的过错是提高过错参与度的重要因素。

104个公开判例中统计出医方有146个过错行为被认定为与损害后果存在因果关系。无因果关系的过错行为多为告知义务履行不充分和病历书写不规范等。经过统计的146个医方过错行为又可以归纳为三种类别，即违规的过错、未注意的过错和未告知的过错，对这三种过错类别进行解析，可以指导患方确定索赔方向，在诉讼中取得优势地位，进而提高索赔成功概率。

（一）违规的过错

违规的过错指的不仅是违反法律、法规、诊疗护理规范，由于诊疗行为需要面对复杂多变的病情，医生需要根据经验与技术手段调整诊疗方案，当这些行为违反了专业领域多数专家认可的原则和方法时也属于医疗过错[3]。在本文分析的样本中医方违规过错行为有91个，占过错行为比例约为62.3%，是认定医疗过错的多发种类，这也反映出这类过错行为种类多的特性，需要具备完整专业的医学知识才能识别准确，这增加了非医学专业人士的识别难度。为了降低识别难度，作者将这91类违规过错行为再分类为：诊治过错、抢救过错、识别过错、迟延过错、并发症治疗过错、用药过错、手术过错、病历制作管理过错和护理过错几类。其中，主要过错集中于诊疗过错，比较显著的是诊断为STEMI后，未及时对患者予以再灌注治疗。作为索赔方应当具备对这些过错行为的敏感性，在审查病历时就能及时找到对应的诊疗规范，进而识别违规过错行为，为下一步的鉴定请求的设定及医患各方陈述意见做好铺垫。

（二）未注意的过错

医务人员违反注意义务应当根据医疗行为发生时的多数医务人员的认识能力和操作水平来确定，是一种特殊的和专业人员的注意义务。在研究样本中有24种违反注意义务的过错，占比16.4%，从过错分布上看，判决结果倾向于判定医方的多数的诊疗行为是审慎的和负责的。这些少数的过失态度为：病情严重性注意不足、误诊、未能及时了解病情的转化、心电图复查不及时、未了解病史、未采取相应的护理措施等。在STEMI诊疗过程中，因为病情具有突发性和与并发症并存等情形，医方对病情严重性注意不足和误诊的行为较多，往往导致不能及时有效控制病情，发生严重后果。医方未重视病情和误诊的识别难度一般不高，因为STEMI患者的死亡或损害后果如果与初诊确定的病情不一致基本就能锁定误诊和注意度不足的过失。

（三）未告知的过错

对患者病情和拟采取的诊疗措施的告知是对患方的知情权和同意权的保障，未尽告知义务视为存在过错。未告知的过错在样本中有31种情形，占比21.2%，这部分过错概括为：溶栓治疗、直接PCI手术治疗等不同治疗方案告知、转院告知、特殊检查告知、尸检告知以及其他治疗方案风险性告知。31个样本中，有6次未告知行为未判定与损害后果之间存在因果关系”，占比19.4%，说明未告知的过错不必然导致损害后果，这说明在争分夺秒的对STEMI患者进行救治过程中即使医方未履行充分告知义务，只要医方采取措施合规合理的诊疗措施对损害后果也极有可能不承担赔偿责任，仅依据未告知过错进行索赔败诉风险较高。

需要注意的是，在两例医方未告知尸检导致无法明确死亡原因的案件中，司法鉴定机构作出了截然相反的鉴定意见。（2016）皖1622民初3931号案件中，鉴定机构作出的鉴定意见为：由于没有进行尸体解剖的责任方在医方，参与度应增加20%-30%左右；（2013）昌民初字第14794号案件中，鉴定机构作出的鉴定意见为：医方未尽到向患者家属告知尸检义务，但与患者死亡结果之间不存在必要的因果关系。2018年10月01日施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款已经将医方向患者家属告知尸检明确为强制性的规定，医方违反该条规定未向患者家属告知尸检，应当按照《民法典》第一千二百二十二条的规定，推定医疗机构存在过错。

民事侵权法律理论不仅要求侵权行为人存在过错，还要求其行为过错与损害结果之间存在因果关系，对于未告知尸检的过错与损害后果是否存在因果关系的判定上，由于司法鉴定主要关注事实因果关系，并不关注法律因果关系，因此司法鉴定往往会作出“不存在因果关系”或“无法判断是否存在因果关系”的鉴定意见，这就要求在办理该类案件时，还应该在事实法律关系的基础上结合法律规定、立法目的、法律价值等综合评判法律上的因果关系。

医疗损害行为过错与损害后果之间的因果关系分为：无因果关系、存在一定的因果关系和存在因果关系三类。关于因果关系之间的原因力大小分为：轻微原因、次要原因、同原因、主要原因和全部原因[4]。在STEMI索赔程序中，锁定了医方过错后，如何将过错行为与损害后果进行因果关系确认，进而确定过错比例是决定赔偿金额多少的关键环节。

（一）过错不必然导致损害后果

确定了医方存在过错之后并不意味着索赔的成功，还需要认定该过错与损害后果之间存在因果关系，然后才能对参与程度进行比例上的明确。通过对这104个案件的过错种类分析，其中有病历书写不规范、沟通不充分或未履行告知义务、患方未在死亡病历讨论记录中签字、诊疗违规的过错4种过错行为未认定与损害后果存在因果关系，共计发生13次。其中病历书写不规范发生7次占比最高，病历不规范的判例中经常伴随沟通不充分或未履行告知义务，体现在告知书患者未签字或部分病历缺失，其次是告知不充分和违反诊疗规定。违反诊疗规定与损害后果不存在因果关系的情形有术前准备、术后营养支持不充分、未及时给予抗凝或溶栓治疗，但该过错与损害后果之间的因果关系不明确或不直接导致该后果，致使无法认定因果关系。因此，在诉讼中患方不仅应当避免将病历和告知不规范的过错作为诉争的主要方向，还应当对导致损害后果的诊疗行为过错以及诊疗过错与损害后果之间的关联性进行着重分析。

不导致损害后果的过错行为是不用承担责任的，可以判定医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。以（2023）京0102民初23312号判决为例，鉴定结论认定“医方在诊疗过程中存在病情沟通告知不足，但与被鉴定人的损害后果没有明确的因果关系。”该结论导致了患方的索赔请求全部被驳回。所以，对过错的识别和预判是索赔的前提和基础工作。

（二）过错是同等以下原因

医疗行为的过错导致损害后果，医方承担同等以下责任的为轻微原因、次要原因和同等原因，司法鉴定指南中统一描述为“存在一定的因果关系”。也就是说STEMI患者死亡的主要原因是病情、自身状况、体质和当时的医疗水平，而不是医疗行为的过错。在公开的这104个STEMI判例中，有82个判例认定医疗行为过错与损害后果存在一定的因果关系，比率约为78.8%。SF/T 0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》规定，在过错是同等以下原因的案件中参与度设定幅度为5%-55%。这个幅度的跨度显然是较大的，当医疗过错被确定在这个区间时，如何争取较高的参与度就是诉争的主要方面。

在过错属于同等以下原因力的案件中，45%-55%参与度的案件过错行为是：明显治疗延误；患者具备再灌注治疗的指征，医方却未按照诊疗规范实施PCI、溶栓等再灌注治疗。因此，患者的病情是否符合再灌注治疗的指征和医方是否在诊疗规范规定的时间内实施了相关诊疗措施是诉争的主要方面，也是识别的要点。

（三）过错是同等以上原因

医疗行为的过错导致损害后果，医方应承担同等以上责任的为主要和全部原因，医疗过错行为是导致患者损害后果的主要原因和直接原因，与患者自身体质、病情特点和当时医疗水平对损害后果无关或只起次要作用[5]。显然，达到同等以上的原因对医疗过错程度要求较高。

SF/T 0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》中对同等以上原因的案件中参与度设定幅度为56%-100%。公开的104个STEMI判例中，仅11例被认定为医疗行为过错与损害后果存在同等以上的原因，比率约为10.6%，过错行为的特点是：同一案件中存在未能根据患者的早期症状完善相关检查并明确识别心肌梗死，导致未能及时采取溶栓、PCI等再灌注治疗手段，院前救治未严格禁止患者自主活动并给予急救药物，治疗措施选择错误，未对并发症采取有效治疗措施，对PCI术后心衰、感染的治疗手段错误，抢救过程未给予心脏复苏等多重过错导致最终的损害结果。可见，全流程梳理医方诊疗行为，精准识别自初诊开始医方各个阶段的诊疗过错，对参与度的判定至关重要。

结语

急性ST段抬高型心肌梗死医疗纠纷案件中，识别过错行为，判定因果关系，确定原因力大小是索赔程序中至关重要的三项工作。虽然索赔方经常处于诊疗事实认定的弱势，但是把握了病历这一核心证据及相应诊疗规范，就能完成初步的识别诊疗过错的工作，这是索赔成功的关键。希望每一例索赔成功案件都会缓解一丝伤痛，重拾一份责任，让爱心治愈每一颗伤心。

【注释】

2.承德市双桥区人民法院（2015）双桥民初字第1536号民事判决书

山西省太原市中级人民法院（2019）晋01民终6664号民事判决书

3.SF/T 0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》

4.SF/T 0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》