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人身保险合同中不履行如实告知义务引起的纠纷及处理

2022-04-07

银行金融人身保险合同中不履行如实告知义务引起的纠纷及处理

作者郭腾

作者：郭腾

人身保险合同是较为复杂、专业性较强的格式合同，主要是对被保险人的未知风险实现共担，对不确定的、可能性的风险进行保障。在司法实践中，对投保人是否履行如实告知义务如何认定，对保险人是否妥适履行说明询问义务如何考量，均是法院审理人身保险合同纠纷关注的重难点。本文针对人身保险合同中不履行如实告知义务引起的纠纷及处理进行详细评述与分享。

一、人身保险合同关键词速览

◆ 关键词一：保险

投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

◆ 关键词二：保险人

指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

◆ 关键词三：投保人

指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

◆ 关键词四：被保险人

被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。

◆ 关键词五：人身保险

以人的寿命和身体为保险标的的保险。包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。

二、案例导入

2020年8月，刘某从某保险公司为其爱人赵某购买保险，通过微信填报的方式签订了保险合同，参保了包括重大疾病保险、医疗保险等多个险种，年保险费为12000元，按约如期缴纳了保险费。

2021年1月，刘某在济宁市第一人民医院被诊断为甲状腺乳头状癌，花费医疗费用26689元。刘某在治疗终结后，于2021年2向保险公司申请理赔。

2021年6月，保险公司以刘某和赵某故意不履行如实告知义务为由通知二人解除上述保险合同并拒绝支付保险理赔款。刘某、赵某认为投保时个人情况告知书选项由保险公司员工陈某代为填写，保险公司未向其询问，不存在故意不履行如实告知义务。双方协商未果，刘某与赵某作为原告，将保险公司诉至法院。

庭审中，保险公司提交《保险调查报告》、对两原告的询问笔录、客服人员对投保人原告的回访录音作为证据。

三、法律依据及实务探析

法

律

依

据

《中华人民共和国保险法》第16条第1、2、3款

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第6条

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

◆ 问题一、根据上述法条，在人身保险合同案件中，需要调查哪些问题？

1、投保人订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况是否询问？

2、投保人在接受询问时是否如实告知？

3、投保人未履行前款规定的如实告知义务，是否存在故意或者重大过失？

4、投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率？

5、保险人何时知道有解除事由？

6、通知投保人解除合同的时间界定？

7、保险人知道有解除事由行使合同解除权是否超过了30日？

8、人身保险合同成立是否已经超过了2年？

◆ 问题二、本案中，针对保险公司的证据如何把握？

1、《保险调查报告》一份。

证明：被保险人曾于2016年4月13日至2018年8月期间在济宁市中医院住院治疗四次。

质证关键：把握保险公司收到该报告的时间，确定保险公司何时知道存在“解除事由”。

2、被告对两原告的询问笔录一份。

证明：原告向被告申请理赔后，被告理赔人员对两原告进行了询问，原告认可投保前多次住院治疗，投保时履行了相关询问义务，但被保险人没有履行如实告知义务。

质证关键：看问题和答复内容，是否履行如实告知义务的前提是是否询问，发现了订立合同时“原告口述、被告职员陈某操作”的的记载。

3、保险工号0653客服人员对投保人原告的回访录音一份。

证明：保险工号0653客服人员通过拨打原告所留手机号对原告进行了回访，并再次告知原告在投保时应履行如实告知义务，以及投保人故意不履行如实告知义务的法律后果，在回访中原告确认其投保单中签字为本人所签，且原告认可已详细阅读保险条款和投保提示书，并认真阅读了责任免除及免除事项。

质证关键：看录音内容是否涉及案件焦点问题，本案焦点是保险公司销售员对个人情况告知书中的内容有无具体询问。

◆ 问题三、保险公司证据有哪些特点？

1、在合同签订后回访收集。

2、多个分部门协作完成。

3、回访材料统一为格式化文件，回访问题比较固定。

4、保险公司有能力在合同签订时进行录音、录像，记录合同签署过程，但在绝大部分纠纷案例中，未见保险公司提交。

5、保险销售员可以出庭为保险公司作证，在绝大部分案例中也未见出庭。

◆ 问题四、保险公司为什么不在保险销售时对投保人和被保险人录音录像？

现实中，保险销售员一般与投保人关系密切，保险销售员在推销产品的时候，为促成交易，极有可能不遵守保险公司的规定对投保人和被保险人进行询问。毕竟，投保人投保时，一般约定的保险事故还没有发生，不会产生理赔。保险销售员也属于流动性比较高的职业，离职、跳槽、改行也比较普遍。有时产生了一种现象：为了促成业绩，“不择手段”。例如：销售员许诺可以给投保人进行返点。或者让投保人签订虚假的营销代理协议，将“业绩报酬”以工资名义向投保人发放。

◆ 问题五、法院裁判要旨

法院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第六条规定，本案原、被告均认可原告系通过网络电子投保，在投保过程中，相关问题的回答均是以“是”或“否”的形式进行，其中“个人情况告知书”的答案是否原告完成或是原告在被告的职员询问后完成，应由被告承担举证责任。首先被告未提供证据证明原告通过网络电子投保的真实过程；其次原告主张是由被告职员陈某代替其完成，且被告职员陈某未对原告进行询问，被告亦确认陈某系其公司职员，而被告虽否认原告的主张，但未提供证据、证人等反证，被告未完成其举证责任。故，原告在相关文书上签字，不能证明被告履行了询问义务，被告主张原告故意不履行如实告知义务，本院不予支持。

综上所述，在人身保险合同中，如实告知义务是保险合同中的基本行为规范，也是投保人维护自身合法权益的前提和基础。作为投保人或被保险人也应当遵循诚实信用的原则，自觉履行法定义务，维护诚实信用的社会环境。